Jak to chodí u psychologa

Úzkostné příznaky navíc často doprovází i další psychiatrická a somatická onemocnění. Dle metaanalýzy z roku 2014 zahrnující 12 prospektivních kohortových studií existuje vztah mezi dlouhodobou prenatální úzkostí u matky a nárůstem rizika předčasného porodu (relative risk, RR = 1,50; 95% CI = 1,33-1,70) (2). Dále prenatální úzkost zvyšuje riziko narození dítěte s nízkou porodní hmotností (RR = 1,76; 95% CI = 1,32-2,33). Novorozenci úzkostných matek mají v průměru nižší APGAR skóre a jsou častěji přijati na novorozeneckou jednotku intenzivní péče (3). Jiná studie (4) nicméně vztah mezi úzkostnou poruchou u žen a rizikem pro předčasný porod či nízkou porodní hmotnost novorozence nenalezla.

Prevalence užívání anxiolytik v těhotenství se odhaduje mezi 1,5-3,9 % (5). Pro ošetření klinické úzkosti jsou anxiolytika pro svou vysokou účinnost při snížení napětí, úzkosti a strachu vůbec nejčastěji předepisovaná farmaka. Nejčastěji jsou v terapii úzkostných poruch indikovány benzodiazepiny (BZD; např. alprazolam, klonazepam, diazepam, bromazepam, oxazepam), dále pak nebenzodiazepinová anxiolytika (antihistaminika hydroxyzin a promethazin) a pro komorbidní poruchy spánku i z-hypnotika (zolpidem, zopiklon a zaleplon).

Anxiolytika, stejně jako ostatní psychotropní látky, přecházejí u gravidních žen přes placentární bariéru do oběhu plodu, kde se mohou alostericky vázat a modifikovat GABA-A receptory vyvíjejícího se plodu, a ovlivňovat tak jeho embryogenezi.

Vliv anxiolytik na plod a novorozence:

1. Teratogenní efekt

Děti žen užívajících v prvním trimestru gravidity po celkovou dobu kratší než 90 dní alprazolam (6), diazepam (7) a klonazepam (8) neměly vyšší výskyt vývojových vad. Riziko stoupá při užívání velkých dávek BZD a také s delší dobou užívání (9). Po prenatální expozici bromazepamu byl u dětí nalezen zvýšený výskyt atrézie anu (OR = 6,19) a malformací gastrointestinální trubice obecně (OR = 6,15), avšak nárůst incidence nebyl shledán klinicky významným (10). Dále bylo v obsáhlé metaanalýze zahrnující více než milion těhotenství nalezeno dvakrát vyšší riziko výskytu rozštěpu patra u novorozence, pakliže matka v těhotenství užívala BZD (11). Prenatální expozice specificky pregabalinu, relativně nově užívanému farmaku, během prvního trimestru byla dána do vztahu s vyšším výskytem vrozených vad plodu. Malformace CNS činila riziko nejvyšší (12). Oproti tomu užívání antihistaminik v prvním trimestru těhotenství neindikuje teratogenní potenciál (13).

2. Riziko porodních komplikací

Užívání BZD v časné fázi během těhotenství zvýšilo pravděpodobnost porodu císařským řezem (OR = 2,45; 95% CI = 1,36-4,40) a nízké porodní hmotnosti novorozence (OR = 3,41; 95% CI = 1,61-7,26) (4). Oproti tomu antihistaminika nezvyšují riziko spontánních potratů, předčasných porodů a nevedou k nízké porodní hmotnosti novorozence (13).

3. Riziko pro novorozence

Pravidelné užívání BZD v posledním trimestru těhotenství bylo spojeno s vyšším rizikem dechové tísně novorozence vedoucí až k nutnosti ventilační podpory (OR = 2,85; 95% CI = 1,2-6,9) (4). Děti matek závislých na BZD mají větší šanci na rozvoj abstinenčních příznaků po narození a vyšší riziko poporodní sedace (14). BZD indukovaný „floppy infant syndrom“ je charakteristický muskulární hypotonií, nízkým APGAR skórem, hypotermií a neurologickou depresí u exponovaných novorozenců. Abstinenční příznaky se pak u novorozenců exponovaných BZD můžou dostavit v podobě hypertonie, hyperreflexie, nespavosti, iritability, záchvatů, abnormálních spánkových vzorců, neutišitelného pláče, tremoru, bradykardie, cyanózy, přežvykování atd. Abstinenční příznaky se u exponovaných dětí objevují bezprostředně po narození nebo do tří týdnů a můžou přetrvávat i několik měsíců v závislosti na exponované dávce a farmakokinetickém profilu konkrétního BZD či hypnotika.

Závěr

Data nepotvrzují teratogenní vliv většiny sledovaných anxiolytik (výjimkou se zdá být pregabalin). Reporty těhotných žen užívajících anxiolytika jsou velmi limitované a stále nemáme dostatečné množství kvalitních randomizovaných kontrolních studií, abychom mohli udělat závěr o jejich relativní teratogenní bezpečnosti. Při vyšších dávkách můžeme u novorozenců pozorovat známky sedace (floppy infant syndrome) a abstinenční příznaky.

Pro dlouhodobou léčbu různých úzkostných poruch jsou v první řadě doporučena nefarmakologická léčba (terapie, peer podpora atd.). Tam, kde je symptomatika úzkostných poruch těžší, je doporučeno v těhotenství užívat SSRI antidepresiva, která se k léčbě úzkostných poruch často účinně předepisují, a navíc mají ověřenější bezpečností profil v těhotenství. Zároveň se zdá, že u novorozenců bezprostředně po porodu nevyvolávají sedaci a abstinenční příznaky.

Tam, kde je ke stabilizaci ženy medikace BZD či hypnotiky nezbytně nutná, je doporučeno užívat medikaci v nejmenší účinné dávce po nejkratší možnou dobu. Dále je doporučeno užívat látky s kratším poločasem (např. oxazepam a temazepam) oproti látkám s poločasem delším (např. diazepam a klonazepam).

Upozornění: Informace zde prezentované nejsou míněny jako náhrada za odborný úsudek ošetřujícího lékaře / lékařky. Doporučení ohledně těhotenství a kojení týkající se vaší konkrétní situace byste měli konzultovat se svým poskytovatelem zdravotní péče. Nezaručujeme ani nepřebíráme žádnou zodpovědnost nebo odpovědnost za přesnost nebo úplnost informací na této stránce.

Literatura:

1. Grant, K.-A., McMahon, C., & Austin, M.-P. (2008). Maternal anxiety during the transition to parenthood: A prospective study. Journal of Affective Disorders, 108(1–2), 101–111.
2. Ding, X.-X., Wu, Y.-L., Xu, S.-J., Zhu, R.-P., Jia, X.-M., Zhang, S.-F., … Tao, F.-B. (2014). Maternal anxiety during pregnancy and adverse birth outcomes: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of Affective Disorders, 159, 103–110.
3. Alder, J., Fink, N., Bitzer, J., Hösli, I., & Holzgreve, W. (2007). Depression and anxiety during pregnancy: A risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 20(3), 189–209.
4. Yonkers, K. A., Gilstad-Hayden, K., Forray, A., & Lipkind, H. S. (2017). Association of Panic Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Benzodiazepine Treatment During Pregnancy With Risk of Adverse Birth Outcomes. JAMA Psychiatry, 74(11), 1145–1152.
5. Riska, B. S., Skurtveit, S., Furu, K., Engeland, A., & Handal, M. (2014). Dispensing of benzodiazepines and benzodiazepine-related drugs to pregnant women: a population-based cohort study. European Journal of Clinical Pharmacology, 70(11), 1367–1374.
6. St Clair, S. M., & Schirmer, R. G. (1992). First-trimester exposure to alprazolam. Obstet Gynecol, 80, 843-846.
7. Ban, L., West, J., Gibson, J. E., Fiaschi, L., Sokal, R., Doyle, P., … Tata, L. J. (2014). First trimester exposure to anxiolytic and hypnotic drugs and the risks of major congenital anomalies: a United Kingdom population-based cohort study. PloS One, 9(6), e100996.
8. Lin, A. E., Peller, A. J., Westgate, M.-N., Houde, K., Franz, A., & Holmes, L. B. (2004). Clonazepam use in pregnancy and the risk of malformations. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, 70(8), 534–536.
9. Larsen, E. R., Damkier, P., Pedersen, L. H., Fenger-Gron, J., Mikkelsen, R. L., Nielsen, R. E., …Videbech, P. (2015). Use of psychotropic drugs during pregnancy and brest-feeding. Acta Psychiatr Scand Suppl, 445, 1-28.
10. Bellantuono, C., Tofani, S., Di Sciascio, G., & Santone, G. (2013). Benzodiazepine exposure in pregnancy and risk of major malformations: a critical overview. General Hospital Psychiatry, 35(1), 3–8.
11. Enato, E., Moretti, M., & Koren, G. (2011). Motherisk Rounds: The Fetal Safety of Benzodiazepines: An Updated Meta-analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 33(1), 46–48.
12. Winterfeld, U., Merlob, P., Baud, D., Rousson, V., Panchaud, A., Rothuizen, L. E., … Buclin, T. (2016). Pregnancy outcome following maternal exposure to pregabalin may call for concern. Neurology, 86(24), 2251–2257
13. Etwel, F., Faught, L. H., Rieder, M. J., & Koren, G. (2017). The Risk of Adverse Pregnancy Outcome After First Trimester Exposure to H1 Antihistamines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drug Safety, 40(2), 121–132
14. Mohr, P., Hnídek, D., Hanka, J. (2012). Psychofarmaka v těhotenství a laktaci. Postgrad Med, 14, 17-23.